儿童牙病治疗的新进展
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将治疗中带给患儿病人的痛苦降到最低程度，这是儿童口腔科医生的责任。现在的技术和条件完全可以在牙齿治疗中做到无痛。 （一）新型局部麻醉注射设备 局部麻醉对人有生理和心理两方面的影响。自从局麻药、注射器发明以来，局部麻醉在口腔治疗中得到广泛使用。但是长久以来在注射技术及注射器的改进方面突破不大。穿刺疼痛、麻醉不全、患者的恐惧和不适感，仍是医生在治疗时需要注意的问题。1997年以后，一种新型无痛局麻注射仪的问世，初步解决了上述问题。口腔治疗的电子麻醉技术在发达国家已广泛应用。先进的计算机控制的局部麻醉仪，使无痛治疗的重要环节——局部麻醉真正做到无痛，它明显减轻了以往注射麻药时进针引起的疼痛。 无痛注射技术是用现代麻醉技术使患儿能够接受常规牙科治疗。表面麻醉及无痛局麻技术是先将麻药涂或喷射在需要麻醉的粘膜表面，吸收后使末梢神经麻痹，再注射时可达到无痛效果。使用“碧兰麻、斯康杜尼”等高效麻药和超细针头旋转进针，缓慢注射，尽量减少针头在深部组织穿行，完成局部浸润基础麻醉，之后辅以牙周膜强化麻醉确保患牙无痛。 但对于低龄患儿、极度恐惧患儿和智残儿童可采用药物镇静、笑气麻醉和全身麻醉下牙齿治疗方法。 （二）药物镇静法 是指利用药物的镇静、催眠作用消除精神和肌肉紧张的方法。 1、适应证 （1）精神紧张、恐惧的患儿。 （2）拒绝治疗的患儿。 （3）脑瘫、智力发育不全的患儿。 （4）梢有刺激就会呕吐的患儿。 （5）就诊前夜睡眠不佳的患儿。 2、常用药物 常用药物为作用缓和的精神安定药物，如利眠宁、安定、眠而通、去甲羟安定、甲安定、去氧安定等。 其中尤以利眠宁和安定的镇静效果快而好，又无副作用，所以最为临床常用。 3、注意事项 （1）必须取得家长或监护人的同意。 （2）向家长或监护人交代主要事项，并注意观察用药后反应。 （3）要待药物发挥作用时才进行口腔治疗。 （4）对急诊症状儿童不要用药。 （5）要熟悉药物副作用及其处理方法。 （三）笑气吸入镇静法 笑气吸入镇静法是精神镇静法之一，是让患儿吸入30％左右的低浓度笑气和70％左右的高浓度氧气的混合气体，在不丧失意识的情况下，解除患儿的紧张情绪，减少对牙科治疗疼痛的反应。 1、 适应证 （1）缓解或消除患儿紧张和恐惧感。 （2）减少或消除对口腔科治疗反应的身体动度。 （3）使患儿处在一种意识清楚的半睡眠状态。 （4）弱智、残疾儿童口腔治疗的辅助手段。 （5）为了耐受较长时间的口腔治疗。 （6）为了提高疼痛阈值，减少对疼痛的反应。 （7）抑制唾液腺分泌和呕吐反射。 2、禁忌证 （1）代替局部麻醉。 （2）代替诊疗行为诱导方法。 （3）鼻呼吸障碍的患儿。 要特别注意，笑气吸入镇静法与笑气吸入麻醉法不同，镇静法有意识，麻醉法无意识。笑气吸入镇静法与止痛法也不同，前者痛觉存在，后者痛觉消失。 （四）全身麻醉法 是指通过麻醉药物产生的全身可逆性意识和痛觉丧失、反射抑制和肌肉松弛的状态。 1、 适应证 （1）严重的弱智、残疾儿童。 （2）全口大多数牙需要治疗，但又不合作的患儿。 （3）对局部麻醉有特异性体质的患儿。 （4）治疗时可产生疼痛性休克的患儿。 （5）较远地区希望一次性治疗完毕的患儿。 2、优点 （1）在一次麻醉下可进行多个牙的治疗。 （2）治疗中无须患儿的合作。 （3）可在无痛状态下进行治疗。 （4）唾液分泌少，易于操作。 3、缺点 （1）患儿应对牙科治疗的恐惧感难以消除。 （2）因麻醉时间有限，治疗的内容受限，不适合于一次不能全部完成治疗的病例。 （3）拔牙后止血较困难。 （4）容易咽下切割牙齿的碎屑、细小的充填物、血液等异物。 （5）需要术前术后的监护。 4、注意事项 （1）治疗通常按备洞、牙髓处置、牙冠修复、拔牙的顺序进行。 （2）全身麻醉下牙冠修复时，咬合状态难以检查，应特别注意防止咬合过高。 （3）多数牙齿拔除时，为了止血可缝合拔牙创。 （4）患儿复苏前应继续由麻醉医生负责监护。 口腔微创治疗是一种新思维与现代高科技相结合的反传统治疗方法，它所追求的是最佳治疗效果与最低组织创伤的完美结合，将患儿的生理和心理创伤减小到最低程度。 随着口腔领域微创技术的发展及患者舒适要求的提高，传统龋齿去腐和窝洞预备体系已不能满足患者的需求。传统的去腐方法包括用高速牙钻上的钻头来获取达到龋损的入口、用低速牙钻去除牙本质龋坏，这会增加许多患儿的不适，甚至可能带来疼痛，由于有些患儿对注射的恐惧，对钻牙的恐惧或家长对麻醉的顾虑而无法在麻醉下进行治疗，有些家长也常常询问能不能不钻牙进行治疗，而且钻头去腐会对牙髓造成损害而且钻牙过程中产生的细微粉尘可能造成对医生的交叉感染。低伤害、低创伤、无痛的去腐技术将取代牙钻使龋齿治疗发生革命性的变化使天然牙齿的寿命更长。
20世纪50年代，有人开始研究用化学方法去除龋坏牙本质。1986 年出现了Caridex化学机械去腐系统，1997年研制出新一代Carisolv（伢典）化学机械去腐系统，其作用机制和Caridex化学机械去腐相似，主要区别在于用三种自然氨基酸（谷氨酸，亮氨酸，赖氨酸）代替单氨基丁酸，次氯酸钠的浓度有所提高。 Carisolv（伢典）治疗牙本质龋可以去净腐质，形成无龋的牙本质表面，而且它仅软化龋坏的牙本质，对健康牙本质和牙釉质没有影响，对牙髓无副作用，对软组织也无不良影响。同时Carisolv（伢典）还可消除患者对治牙产生的紧张、恐惧心理，使其能更好地配合医生的治疗工作，这一微创无痛治疗技术无疑为广大口腔龋病患带来了福音。 Carisolv应用了儿童龋病有以下几个优点：①简单：它是去除牙本质龋的一个简单而有效的方法，无需牙钻就可以将腐质去净；②安全：它不破坏健康牙体，仅软化龋坏牙本质对口腔黏膜无不良影响，对不合作的儿童不会造成口腔其他部位的意外伤害；③无痛感：Carisolv明显减少了牙钻钻牙时通常引起的疼痛、震动、噪音等不适感，这对儿童口腔治疗很有帮助，尽量减少儿童的疼痛及恐惧从而使其能更好地配合医生的治疗，同时也减轻了医生的压力；④杀菌：Carisolv对窝洞有杀菌作用，这对深龋治疗非常重要，可以加强或保证间接盖髓和直接盖髓的效果，并减少术后的敏感和继发龋；⑤修复性牙齿的保养：发生继发龋时，修补制洞很难确定牙龋部分是否已清除干净，在这方面，Carisolv提供更多的准确性。凝胶不仅使龋化组织变软，而且只要牙洞中还有任何没清除的龋坏组织，它就会继续变浑浊，传统的疗法必须重造整个修复体，而Carisolv则只须对其进行修理。⑥Carisolv去腐时没有粉尘，从而减少交叉感染的风险。 （二）激光去龋法 激光去龋法，是利用激光技术将巨大的光束能量集中于一相对较小的空间内。由于激光能量作用产生的微爆炸能使目标物的表面物质发生机械性的碎裂、消除。因此能达到切割牙釉质、牙本质、去龋及祛除部分软组织的功能和疗效。激光去龋法的最大优点是能有效保持牙体的完整性。而且，即便是祛除深龋，也大多无需麻醉，在进行切割去龋或祛除某些软组织时很少甚至不会出血。由于制备过程中激光与牙体的接触时间短暂且有间歇性，所以能有效缓解患儿的不适感，而且术区也能保持清洁完整，使医生能很清楚地看见操作的整个过程。激光去龋法使牙科治疗变得轻松。 对于儿童早期颌面窝沟龋病，如果采取常规充填法需要磨除较多的牙体组织，而单纯使用窝沟封闭剂封闭，一旦封闭剂脱落，龋病将继续发展。因此可先用Nd:YAG激光照射改变龋损的表面结构，使抗龋能力增加，对照射后龋损处遗留的微小缺损采用封闭剂封闭，可以获得良好的预防和治疗效果。 （三）水激光治疗法 水激光是源自美国的高科技牙齿治疗技术，已于2002年9月通过美国的FDA认证，并于2006年1月通过欧盟的CE认证。其工作原理就是利用光组织来产生热量，用光能来激发水分子，而它发出的2.78微米波长的激光能被水分子很好的吸收，使水分子产生微爆破，形成对病损组织的破坏作用，达到切削、瓦解病损组织的目的；随后，释放能量了的水分子重新凝结成普通水滴，在保护正常组织的同时，带走热量和病损组织的碎屑。这样，在清除龋齿的过程，水激光的工作头不会像传统的牙钻那样直接触碰到口腔的病损部位，而是非接触式的，并且由于冷却系统在空气和水的作用下，不会让口腔组织产生热效应，因此病人在治疗的过程中不会产生疼痛。 （四）空气喷磨去腐技术 其原理是利用不具危害性的Al2O3颗粒组成的强烈窄束气柱，对牙面产生剥蚀作用，以达到去龋的效果。临床实践表明，小颗粒气柱的工作效率比大颗粒要来得高。这是因为小颗粒气柱有平稳、快速的特点。空气剥蚀法的好处是不会产生任何热量、振动及噪声，避免正常牙釉质或一些超微结构遭到破坏，使牙医能制备相对范围较小的龋洞以尽量保持牙体结构的完整性。 近年来充填材料进展很快，带来了充填技术的改进。玻璃离子水门汀、复合体、流动树脂、流动复合体、前后牙树脂等充填材料已在儿童口腔科广泛应用。金属预成冠、透明冠、金属嵌体、树脂嵌体的应用，大大提高了儿童口腔科的治疗效果。例如： 银粉玻璃离子充填材料是近年来用于临床的新型充填材料之一，它是一种具有高抗压强度和较强黏结性的牙体修复材料，加入银粉的玻璃离子与传统型相比，耐磨性增加，溶解性减小，抗折强度提高，优于化学固化的玻璃离子。
传统的根管封药主要是FC和CP，而这两种药物有局限性和不可克服的缺点，都有较强的细胞毒性，作为半抗原可引起机体免疫损害且有致癌的可能性，对组织刺激性大，药效无自限性，一旦渗出根尖孔可引起化学性根尖周炎。氢氧化钙药尖、碘伏、洗必泰药尖等新的根管封药的使用将为我们提供更多的选择机会。乳牙根管充填材料也有较快的发展。 1、 氢氧化钙： 作为一种新兴的根管消毒剂，其特有的消毒灭菌能力、渗透能力、灭活内毒素的能力，为使其成为根管消毒剂提供了有利条件。 优点：溶解速度慢，有持续消毒效果；具有收敛性，对根管有渗液者有良好效果；溶解根管内坏死牙髓组织，有利于清洁根管；不使牙变色；价廉和使用方便。 因此，很多学者推荐氢氧化钙作为换代根管消毒药物应用，但尚需进一步的临床研究和观察。 氢氧化钙糊剂也是根管充填常用糊剂。 2、碘伏 是碘与表面活性剂的络合物，通过解离成游离碘起到广谱杀菌作用，可杀灭细菌、真菌、芽胞、病毒，与传统根管消毒药物比较具有以下优点：（1）刺激性小，毒性低；（2）药物稳定、作用持久、无着色；（3）广谱抗菌；（4）无不良反应。 3、抗菌素制剂 近年来乳牙根管治疗术中有使用抗菌素糊剂的倾向，其选材有很大的随意性，常用药物有强力霉素类、甲硝唑类、地塞米松、木馏油等。强力霉素为广谱抗菌药物，甲硝唑类对厌氧菌有特效，地塞米松属糖皮质类激素，是非特异性抗炎药物，能抑制免疫反应，缓解急性炎症，木馏油遇脓液、坏死组织等有机物仍有消毒作用。这些药物的抗菌力强，维持时间长，渗透性强，刺激性小且易操作。抗生素糊剂主要控制和消除根管内感染，进而间接消除根尖周炎症，根尖周炎症消除后，局部组织可自行修复。有研究报道用抗生素糊剂根管充填剂与VITAPEX根管充填剂成功率无明显差异。 4、生物材料类 近年来有生物材料用于乳牙根尖周炎根管充填材料的报道。羟基磷灰石（HA）糊剂有良好的生物相容性和骨诱导性，可诱导骨质再生，加速病变区愈合，但HA不能随乳牙根生理性吸收而被吸收，因而在乳牙根管充填中应用极少。三磷酸钙（TCP）对组织无毒、无刺激、不含热源性物质，不致溶血或凝血，不引起炎性和排斥反应等，具有良好的生物相容性，且有部分生物吸收和骨传导作用，较HA更有利于修复缺损。三氧化矿物凝聚体（MTA）具有良好的生物相容性，抗菌性较HA、TCP强，能够促进软硬组织的再生。 |
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近年来国际上儿童口腔医学发展很快，在基础理论、基本概念、治疗手段、方法、材料、器械等方面都有很大的改变，这些都促进了儿童口腔科临床治疗技术的发展。
（一）化学机械去腐法
四．儿童口腔科根尖周炎的治疗常用药物进展
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